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目 次
自由診療料金について
記載金額は全て税込みでの金額表記となります。
ホワイトニング
| ビヨンドオフィスホワイトニング1回 (8分3回) |
12,000円 |
|---|---|
| EXBoostオフィスホワイトニング1回 (15分2回) |
10,000円 |
| 知覚過敏抑制 アライナー |
4,000円 |
| ホームホワイトニングセット(ジェル6本) | 30,000円 |
| ホームホワイトニング マウストレー |
片顎：10,000円 |
| ホームホワイトニングジェル1本 | 1,650円 |
直接修復
| ワックスアップ診断 (1歯) |
5,000円 |
|---|---|
| コア作製(1歯) | 5,000円 |
| ダイレクト ボンディング |
20,000円 |
セレックシステム
(クラウン・インレー)
| セレックブロック | 35,000円 |
|---|---|
| セレックemax | 50,000円 |
| セレックジルコニア | 55,000円 |
| セレック仮歯 | 2,000円 |
| ワックスアップ(1歯) | 5,000円 |
審美専門技工士製作：
前歯オールセラミック
| 前歯セラミック顔貌 診断料 |
0円 |
|---|---|
| ワックスアップ診断 (1歯) |
5,000円 |
| プロビジョナル(1歯) | 5,000円 |
| 前歯ジルコニアレイアリングクラウン | 100,000円 |
| 前歯ジルコニアレイアリングポンティック | 100,000円 |
| 前歯E-max セラミッククラウン |
100,000円 |
| 前歯E-max ラミネートベニア |
100,000円 |
| 前歯E-max 接着性ブリッジ |
100,000円 |
| 前歯E-max ブリッジポンティック |
100,000円 |
審美専門技工士製作：
臼歯オールセラミック
| ワックスアップ診断 (1歯) |
5,000円 |
|---|---|
| プロビジョナル(1歯) | 5,000円 |
| 臼歯ジルコニアレイアリングクラウン | 100,000円 |
| 臼歯ジルコニアレイアリングポンティック | 100,000円 |
| 臼歯E-max セラミッククラウン |
100,000円 |
| 臼歯E-max セラミックポンティック |
100,000円 |
| エステティックフルジルコニアクラウン | 80,000円 |
| エステティックフルジルコニアポンティック | 80,000円 |
審美専門技工士製作
セラミックセット
| セラミッククラウン 4本セット |
380,000円 |
|---|---|
| セラミッククラウン 6本セット |
560,000円 |
| セラミッククラウン 10本セット |
880,000円 |
※ブリッジにも適用できます
※インプラント上部構造を含む場合は別途アバットメント費用がかかります
審美専門技工士製作
セラミックインレー
| E-maxセラミックインレー | 70,000円 |
|---|---|
| ジルコニアインレー | 70,000円 |
| 舌側E-maxラミネートベニア | 50,000円 |
その他セラミック
| セラミックインレー | 60,000円 |
|---|---|
| フルジルコニアクラウン | 60,000円 |
| フルジルコニアポンティック | 60,000円 |
| コバルトメタル セラミッククラウン |
80,000円 |
| プレシャスメタル セラミッククラウン |
120,000円 |
ゴールド
| ゴールドインレー | 60,000円 |
|---|---|
| ゴールドアンレー | 80,000円 |
| ゴールドクラウン | 80,000円 |
義歯
| 治療用レジン床義歯(保険外) | 35,000円 |
|---|---|
| ノンクラスプ義歯 (4歯未満) |
80,000円 |
| ノンクラスプ義歯 (5歯以上) |
130,000円 |
| コバルト床義歯 | 250,000円 |
| チタン床義歯 | 350,000円 |
※金属(チタン)床をノンクラスプにする場合＋50,000(税込)
マグネット義歯
| マグネット アタッチメント |
60,000円 |
|---|
内訳
| マグネットキーパー | 30,000円 |
|---|---|
| マグネット | 30,000円 |
咬合再構成
| 総合診断・骨格写真・ 口腔内写真 |
0円 |
|---|---|
| 咬合診断用スプリント | 30,000円 |
| 模型診断(咬合調整用) | 20,000円 |
| 全顎診断用ワックスアップ | 100,000円 |
| プロビジョナル・ モックアップ(1歯) |
5,000円 |
歯周外科
| FOP(1歯) | 5,000円 |
|---|---|
| FOP(1ブロック) | 30,000円 |
| クラウンレングスニング (1ブロック) |
30,000円 |
| 歯周組織再生材料 (エムドゲイン) |
20,000円 |
| 骨補填材料(βtcp) | 20,000円 |
インプラント
| インプラント総額 | 380,000円 |
|---|
内訳
| インプラント相談 | 0円 |
|---|---|
| 総合診断料 | 30,000円 |
| インプラントフィクスチャ | 100,000円 |
| インプラント埋入手術 | 100,000円 |
| アバットメント | 50,000円 |
| 上部構造 (オールセラミック) |
100,000円 |
その他上部構造
| IPプロビジョナル | 10,000円 |
|---|---|
| IPプロビジョナルポンティック | 5,000円 |
| IPブリッジポンティック | 100,000円 |
インプラント印象
| クローズドトレー印象 | 0円 |
|---|---|
| ポジションピックアップ印象(片顎) | 10,000円 |
| オープントレー印象(片顎) | 10,000円 |
付帯オプション(無料)
| フラップレス埋入 | 0円 |
|---|---|
| 抜歯即時インプラント | 0円 |
| ルートメンブレンテクニック | 0円 |
| ソケットリフト | 0円 |
| マイナーGBR(内側性) | 0円 |
| 歯肉弁根尖側移動術 | 0円 |
付帯オプション(有料)
| ガイドシステム (インプラント1本) |
20,000円 |
|---|---|
| ガイドシステム追加 (1本追加につき) |
5,000円 |
| ガイドシステム用ワックスアップ(1本につき) | 5,000円 |
| サイナスリフト | 50,000円 |
| CTG・FGG | 50,000円 |
| GBR(チタンメッシュ・サイプラスト) | 50,000円 |
インプラントフルBr
| 片顎インプラント フルブリッジセット |
3,000,000円 |
|---|
内訳
| 総合診断料 | 100,000円 |
|---|---|
| インプラント6本以上＋ ガイドシステム |
1,200,000円 |
| アバットメント | 300,000円 |
| 上部構造(12本以上) | 1,200,000円 |
| フルブリッジプロビジョナル | 200,000円 |
インプラントロングBr
| 片顎インプラント ロングブリッジセット |
2,000,000円 |
|---|
内訳
| 総合診断料 | 100,000円 |
|---|---|
| インプラント4本＋ ガイドシステム |
800,000円 |
| アバットメント | 200,000円 |
| 上部構造(8本以上) | 800,000円 |
| フルブリッジプロビジョナル | 100,000円 |
AGC(IP6本以上)
| 片顎AGCセット | 3,500,000円 |
|---|
内訳
| 総合診断料 | 100,000円 |
|---|---|
| インプラント6本以上＋ ガイドシステム |
1,200,000円 |
| AGCアバットメント | 300,000円 |
| AGCゴールド内冠 | 300,000円 |
| AGCチタンフレーム | 200,000円 |
| AGC上部構造 | 1,200,000円 |
| AGCプロビジョナル | 200,000円 |
AGC(IP4本)
| 片顎AGCセット | 2,400,000円 |
|---|
内訳
| 総合診断料 | 100,000円 |
|---|---|
| インプラント4本以上＋ ガイドシステム |
800,000円 |
| AGCアバットメント | 200,000円 |
| AGCゴールド内冠 | 200,000円 |
| AGCチタンフレーム | 150,000円 |
| AGC上部構造 | 800,000円 |
| AGCプロビジョナル | 150,000円 |
義歯用インプラント
| インプラント＋ アタッチメント |
300,000円 |
|---|
内訳
| 総合診断料 | 30,000円 |
|---|---|
| インプラントフィクスチャ | 100,000円 |
| インプラント埋入手術 | 100,000円 |
| ロケーターアタッチメント | 70,000円 |
・メインテナンス
| ロケーター付け替え | 3,000円 |
|---|
上顎インプラント総義歯
| インプラント4本＋金属義歯 | 1,500,000円 |
|---|
内訳
| インプラント4本＋ アタッチメント |
1,200,000円 |
|---|---|
| ガイドシステム | 30,000円 |
| ロケーター装着 | 20,000円 |
| 金属床義歯 | 250,000円 |
下顎インプラント総義歯
| インプラント2本＋金属義歯 | 900,000円 |
|---|
内訳
| インプラント2本＋ アタッチメント |
600,000円 |
|---|---|
| ガイドシステム | 30,000円 |
| ロケーター装着 | 20,000円 |
| 金属床義歯 | 250,000円 |
LODI義歯(下顎専用)
| LODI 2本＋コバルト義歯 | 450,000円 |
|---|---|
| LODI 2本＋チタン義歯 | 550,000円 |
| LODI 2本＋レジン義歯 | 250,000円 |
内訳
| LODIインプラント＋ ロケーター |
100,000円 |
|---|---|
| LODIロケーター付け替え | 3,000円 |
矯正歯科
小児予防矯正
| 矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 小児0期治療(予防矯正) | 50,000円 |
| ディスタルシュー | 20,000円 |
| バンドループ | 20,000円 |
小児1期矯正
| 小児1期矯正治療 | 350,000円 |
|---|
内訳
| 矯正診断料 | 50,000円 |
|---|---|
| 小児1期治療 (拡大床矯正) |
300,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| 調整料(1期 / 月1回) | 3,000円 |
小児2期矯正
| 小児1期矯正治療 | 450,000円 |
|---|
内訳
| 矯正診断料 | 50,000円 |
|---|---|
| 小児2期治療 (ワイヤー矯正) |
400,000円 |
治療オプション
| 小児2期治療スプリント療法 | 30,000円 |
|---|---|
| 小児2期治療用床装置 | 30,000円 |
| 小児2期再矯正治療 (18歳以上) |
450,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| 調整料(1期 / 月1回) | 3,000円 |
成人ワイヤー全顎矯正
| 全顎ワイヤー矯正費用 | 700,000円 |
|---|
内訳
| 矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 矯正総合診断＋セットアップ(両顎) | 100,000円 |
| 成人マルチブラケット矯正装置(両顎) | 600,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| ワイヤー交換料 (1本につき) |
1,500円 |
| 顎間ゴム(1セット) | 1,500円 |
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
成人ワイヤー片顎矯正
| 片顎ワイヤー矯正費用 | 400,000円 |
|---|
内訳
| 矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 矯正総合診断＋セットアップ(片顎) | 50,000円 |
| 成人マルチブラケット矯正装置(片顎) | 350,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| ワイヤー交換料 (1本につき) |
1,500円 |
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
ワイヤー部分矯正
| 部分矯正 | 150,000～円 |
|---|
内訳
| 矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| セットアップ | 50,000円 |
| 装置装着1歯につき | 25,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| ワイヤー交換料 (1本につき) |
1,500円 |
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
インシグニア全顎矯正
| 全顎ワイヤー矯正費用 | 700,000円 |
|---|
内訳
| 矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 矯正総合診断 | 50,000円 |
| 口腔内スキャン・CT撮影 | 50,000円 |
| 成人マルチブラケット矯正装置(両顎) | 600,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| ワイヤー交換料 (1本につき) |
0円 |
| 顎間ゴム(1セット) | 0円 |
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
※インシグニアとは専用ソフトを使ってデジタルセットアップを行う矯正治療のこと(ワイヤー代込み)
アライナー両顎部分矯正
| 両顎インビザラインGO矯正費用 | 350,000円 |
|---|
内訳
| 両顎インビザラインGO矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 両顎インビザラインGO矯正診断セットアップ | 50,000円 |
| 両顎インビザラインGO矯正装置製作費用 | 300,000円 |
アライナー片顎部分矯正
| 片顎インビザラインGO矯正費用 | 300,000円 |
|---|
内訳
| 片顎インビザラインGO矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| 片顎インビザラインGO矯正診断セットアップ | 50,000円 |
| 片顎インビザラインGO矯正装置製作費用 | 250,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
| アライナー交換 | 0円 |
| ビベラリテーナー | 30,000円 |
マウスピース全顎矯正
| シュアスマイル 矯正費用 |
700,000円 |
|---|
内訳
| シュアスマイル矯正相談 | 0円 |
|---|---|
| シュアスマイル矯正診断セットアップ | 100,000円 |
| シュアスマイル矯正装置製作費用 | 600,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
| アライナー交換 | 0円 |
| シュアスマイルリテーナー | 30,000円 |
後戻り矯正
| 両顎後戻りアライナー 矯正費用 |
200,000円 |
|---|
内訳
| 両顎後戻り矯正診断 セットアップ |
50,000円 |
|---|---|
| 両顎後戻り矯正装置製作費用 | 150,000円 |
診察料
| 再診料 | 2,000円 |
|---|---|
| クリーニング (必要に応じて) |
3,000円 |
| ビベラリテーナー | 30,000円 |
後戻り矯正治療は本多歯科で矯正治療した患者様のみ対象(矯正終了日より5年以内)
矯正アクセサリ
| 矯正リテーナー | 10,000円 |
|---|---|
| 矯正メインテナンス | 3,000円 |
| 矯正 前歯/小臼歯抜歯 | 3,000円 |
| 矯正 智歯抜歯 | 6,000円 |
| 矯正 埋伏抜歯 | 12,000円 |
| 他院依頼セファロ撮影 | 6,000円 |
書類
| 診断書 | 3,500円 |
|---|---|
| 保険会社書類 | 3,500円 |
| 矯正診断書 (医療費控除用) |
0円 |
